全国535个县建成县乡村三级联动的紧密型县域医共体

全国535个县建成县，乡，村三级联动的紧密型县域医共体

小病不出县 就医负担轻

本报记者 申少铁 乔 栋

《 人民日报 》

最近几天，国家卫健委印发《医疗机构设置规划指导原则》，要求按照县乡一体化，乡村一体化原则积极发展紧密型县域医共体2019年，国家卫健委在全国启动紧密型县域医共体建设试点目前全国已有535个县建成县，乡，村三级联动的紧密型县域医共体，试点县医疗服务效能提高，县域内就诊率超90%

紧密型县域医共体运行情况如何群众就医负担是否减轻日前，记者赴福建省三明市尤溪县和山西省太原市阳曲县进行了采访

人财物管理一体化

总医院发挥龙头优势，以基层为重点，加强管理，推动县域医疗资源下沉

家住尤溪县联合镇的村民老蔡，患有多年的血小板增多和贫血症2021年7月，老蔡在田里干活的时候突然头晕目眩，家人将他送到尤溪县总医院血液内科经过8天住院治疗，老蔡的病情得到控制

出院后，老蔡回到家里康复尤溪县总医院联合分院每隔一段时间，就会派出家庭医生团队上门给老蔡检测血压，血糖等健康指标，指导用药，并做好饮食营养搭配等健康生活方式宣教经过几个月的居家康复，老蔡精神好了许多，也能给干活的妻子搭把手老蔡在县里就能看好大病，这在以前不可能实现过去，他一发病就要到100多公里外的福州市大医院治疗，费时费钱费力

2017年4月，尤溪县启动紧密型县域医共体建设，打破县，乡，村三级医疗机构行政壁垒，整合县域医疗卫生资源，依托原县医院和县中医院组建尤溪县总医院，下辖15个分院和1个社区卫生服务中心，承担全县44.47万人的基本医疗和公共卫生服务。

尤溪县总医院院长杨孝灯介绍，总医院发挥龙头优势，以基层为重点，加强管理，推动县域医疗资源下沉，实现县，乡，村的人事，财务，药械，业务，绩效，信息，养老七统一管理，有效提升基层医疗服务能力。二是要转变职能定位，从以治疗为中心向以健康管理为中心转变，要从关注单个机构的发展转向县域整个医疗机构共同发展。要从卫生健康部门行业的管理转向多部门系统的治理。。

以联合分院为例，总医院派出业务院长，适当增补人员，并定期选送分院医务人员到总医院进修分院内部改革力度不小:成立住院部，按照就诊量合理设置卫生机构床位数，严格执行三级医师查房制度，按时完成病历书写，完善手术室软硬件建设，添置手术相关设备及耗材，由总医院消毒供应中心统一配送手术器械，开展相应的手术治疗

2017年3月，阳曲县成立医疗集团，将县医院，乡镇卫生院，村卫生室等医疗机构纳入一个盘子中，组建紧密型县域医共体按照山西省组建紧密型县域医共体的要求，阳曲县医疗集团内部实行行政，人员，资金，业务，绩效，药械六统一

为了促进人财物管理一体化，我们在‘六统一’的基础上，还进行了重点突破阳曲县医疗集团负责人王海娟介绍，原来10个乡镇卫生院各自有法人，经过整合后只有医疗集团一个法人单位，便于管理协调人社和编办部门，进行备案制人员管理新入职的医务人员，无论是在县级医院或乡镇医院，在待遇，社保方面都是一把标尺，和此前已在职人员相比，除了一张编卡的区别，其他都一样

医保基金打包支付

倒逼总医院管理好本院和分院的医疗行为，降低患者就医负担，避免医保基金浪费

在县医院就看好了心脏病，花钱不多，以前想都不敢想！阳曲县黄寨镇北郑村的赵大爷今年67岁，前不久干活时突然胸口疼痛无法站立，随后出现昏厥赵大爷被送到阳曲县人民医院救治经过多项检查，赵大爷被诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病经过安装心脏起搏器，抗血小板聚集等治疗，赵大爷病情得到缓解，顺利出院赵大爷算了一下，这次看心脏病总共花费8.2万元，医保报销了绝大部分，自己实际只花了7352元

阳曲县医疗保险管理服务中心主任王泽谕介绍，从2018年开始，阳曲县实行总额打包付费的医保支付办法，规定住院费用超支10%以内，医保资金和医院各负担一半，超支10%至20%，医疗集团负责70%的超支费用，超支20%以上，则由医院全部承担。

从2019年开始，阳曲县的医保资金连年出现结余去年，阳曲县域内住院人次占比达55.3%，比上年提升10多个百分点阳曲县紧挨着省城太原，县医院住院率能达到这个数字颇为不易王泽谕说

尤溪县实行县域医保基金按人头按年度总额打包支付2017年起，尤溪县以总医院为单位，每年根据辖区内参保人数实行县域医保基金总额打包支付，建立总额包干，超支自付，结余归己的原则，年终结余基金一部分直接纳入总医院工资总额，用于提高医共体内各级医疗机构医务人员薪酬，另一部分用于提取抗风险基金，弥补医共体发展资金等

2018年起，尤溪县实行住院费用按全病种收付费改革，不设起付线，取消封顶线，参保患者在县级医院，基层定点医疗机构住院产生的医疗费用，分别按病种由医保基金定额报销70%，80%，患者自付30%，20%，实现城镇职工和城乡居民同级别医疗机构同病，同治，同质，同价。

为了进一步减轻群众就医负担，尤溪县建立县，乡，村三级医疗机构医药费用控制和堵浪费监管长效机制将各项控费考核指标管控作为医院管理工作的重心之一，结合上级考核目标要求，合理制定县级医院各科室和各分院控费考核指标每月考核，动态监测，将控费情况纳入工作质量考核指标中，考核结果与医生年薪挂钩，督促医生规范诊疗行为，防止医药费用不合理增长

尤溪县总医院副院长詹承朝说，在医共体内部实行医保基金打包支付制度和收付费改革，倒逼总医院管理好本院和分院医疗行为，降低患者就医负担，避免医保基金浪费，进一步提高医保基金使用效益此外，辖区内群众少生病，医保基金有更多结余用来奖励医务人员，使得医共体更有动力去做疾病预防和健康促进，真正实现从以治病为中心向以健康为中心转变

提升村医服务能力

组织村医参加线上线下培训，选送村医到总医院进修，学习，村医业务水平和服务能力得到提升

闺女，我经常头晕，心慌，你给我开点药吧69岁的刘大娘来到阳曲县大盂镇棘针沟村卫生室，抓住村医史润珍的手说史润珍给刘大娘量血压，发现血压偏高稳妥起见，史润珍在3天内连续为刘大娘测量了3次血压，最终确诊为高血压史润珍随即给刘大娘开了转诊单，并把她列入慢病管理重点人群

在棘针沟村村委会院子里，卫生室干净整洁今年51岁的史润珍以前是民办教师，2013年加入村医行列后来，她考取了助理医师资格证书

刚当村医那会儿一个月收入只有800元，现在基本工资加上绩效工资，每个月3000元左右有了助理医师资格证书，还多加300元！待遇提升了，史润珍工作更有劲头村里580个常住村民的健康状况，她了如指掌:我们村65周岁以上的老人71个，高血压患者56人，糖尿病患者14人

阳曲县医疗集团成立后，投资700多万元对所有村级卫生室进行标准化改造按照40平方米建筑面积，6个区域的标准设置，配有健康一体机，智能手机，电磁针疗仪等设备目前，阳曲县村卫生室全部完成标准化改扩建，棘针沟村卫生室就是其中之一

王海娟说，村医是县域医共体的重要一环村医覆盖面最广，与群众直接打交道医疗集团通过绩效考核激励，偏远地区补助等薪资结构改革，逐步提升村医待遇和服务能力此外，通过帮助村卫生室建设远程会诊系统和信息化系统，促进县医院优质医疗资源下沉，进一步提升村卫生室服务能力

蒋坑村卫生所位于尤溪县坂面镇蒋坑村村委会，建筑面积80平方米，内设诊室，药房，治疗室，健康教育室等，聘有2名村医，负责全村1778名常住村民的健康管理卫生所配备高血压，糖尿病，支气管哮喘，脑卒中及后遗症等20余种报销率100%的慢病药品，中药饮片270多种，中成药30多种，西药110多种，基本可以满足村民日常用药需求目前，蒋坑村有常住慢病患者46人，全部实现家庭医生签约

在紧密型县域医共体下，尤溪县总医院的分院对村卫生所实行统一管理:村卫生所由镇政府，分院统一进行规范化建设，村医统一由分院实行乡聘村用，建立人事档案，空白村由分院协调临近村医巡诊，分院设立村卫生所药库，村卫生所药品由分院统一采购，分院每月举行村医例会，培训，规范村医行医行为，保障村卫生所医疗安全，督促村医做实做细基本公共卫生服务项目，分院统一制定工分制绩效考核方案，村医工资由总医院发放等。

杨孝灯介绍，尤溪县总医院在各分院组建20支服务团队，每个月定期驻村卫生所开展基本医疗及慢病管理工作，规范诊疗服务，确保医疗安全此外，总医院不定期组织村医参加线上线下培训，选送村医到总医院进修，学习，村医业务水平和服务能力得到有效提升，村民基本做到小病不出村

为了发挥中医药在农村治疗常见病和治未病的作用，尤溪县总医院成立了中医药健康管理部，在全县开展县，乡，村中医药传承发展工作在各村卫生所，配备标准化的中医治疗设备，并组织村医培训，提升中医药服务能力

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