尪痹辨治风寒湿瘀阻络久病多虚及久病及肾的特点

bull，益肾壮督有三层含义:一是补益肝肾精血，二是温壮肾督阳气，阴充阳旺，可以驱邪外出，也可御敌不致再侵，病情不会反复发作，三是奇经八脉隶属于肝肾，督脉通则筋强骨健，必然关节滑利，客邪不会留注不去，痰浊瘀血无由生，顽疾亦不会缠绵难愈。

bull，朱良春用药尤其重视淫羊藿，此药味辛甘，性温，入肝，肾两经，功擅补肾壮阳，祛风除湿，朱良春先生谓之淫羊藿温而不燥，为燮理阴阳之妙品，与熟地黄，补骨脂，骨碎补等药相合疗效显著，起顽痹之大症，使红细胞沉降率，类风湿因子等实验室指标明显下降，疗效非常显著。

病因病机

久痛多瘀，久痛入络，久病多虚，久病及肾 朱良春认为尪痹具有久痛多瘀，久痛入络，久病多虚及久病及肾的特点此类患者多有阳气先虚的因素，病邪遂乘虚袭踞经隧，气血为邪所阻，壅滞经脉，留滞于内，深入骨骱，胶着不去，痰瘀交阻，凝涩不通，邪正混淆，如油入面，肿痛以作，治颇棘手，不易速成朱良春明确指出，此证久治不愈者，既有正虚的一面，又有邪实的一面，且其病变在骨，骨为肾所主尪痹的邪气入侵及病情之发展，与肾，督脉关系密切肾为水火之脏，督统一身之阳，卫出下焦，卫阳空虚，屏障失调，致使病邪乘虚而入

益肾壮督治其本，蠲痹通络治其标 朱良春指出，类风湿关节炎病因复杂，病机虚实夹杂，而且不同阶段，病机又会发生变化朱良春认为，肾督亏虚为其正虚的主要原因，寒，热，痰，湿，瘀邪痹阻经隧骨骱为邪实的一面，痹证日久，绝非一般祛风，除湿，散寒，通络等法及草木之品所能奏效，必须借用血肉有情之虫类药一方面，通过益肾壮督，提高机体抗病能力，使正胜邪却，另一方面，蠲痹通络之剂，多辛温宣散，走而不守，药力难以持久，通过益肾壮督，使药力得以加强，药效得以延长，从而发挥最佳的治疗作用，使治疗效果倍增

善用虫类搜剔，虫草结合增其效 临证多使用虫类药如露蜂房，乌梢蛇，全蝎，蜈蚣，地鳖虫，僵蚕以蠲痹通络，起协同加强之功，善用虫类搜剔是朱良春治疗尪痹的特点朱良春认为，虫类药物能够钻透搜剔经隧骨骱之顽邪，而且，虫类药含动物异体蛋白质类，有补益调节作用，特别是蛇类药促进糖皮质激素合成释放，抗炎，消肿，镇痛，由于风药多燥，取治风先治血，血行风自灭之意，立方重用当归，熟地养血，可以缓和风药之燥性，提高疗效

中西汇通，病证结合 朱良春提出了围绕痹证三大主症集中针对三个关键问题进行诊疗的学术观点在临床上辨证与辨病相结合，以辨证论治为基础，选择有针对性的中药，以提高疗效如类风湿关节炎属自身免疫性疾病，在处方中常加穿山龙，青风藤等祛风通络，调节免疫，若脾肾虚弱，免疫功能低下者，加用黄芪，淫羊藿，露蜂房等辅助正气，增强体质，若热毒内炽，或瘀热阻络，或湿热蕴遏，免疫反应亢盛者，酌加生地黄，忍冬藤，青蒿，秦艽，知母，黄柏等祛邪解痹，抑免制亢，类风湿关节炎激素治疗后对机体的伤阴，损阳的表现明显，往往掩盖病情的发展，扰乱机体的平衡，大量服用激素时患者多表现阴虚内热，宜重用生地黄配淫羊藿，以阳中求阴，撤减激素时患者表现肾阳不振，可用大量淫羊藿配生地黄阴中求阳，补偏救弊，平衡阴阳，适用于激素治疗后出现不良反应的一种治疗方法滋阴降火药可防治激素戒断依赖综合征，可使垂体一肾上腺皮质功能轴的调节处于相对正常的动态平衡温补肾阳药可作用于下丘脑一垂体mdash，肾上腺皮质轴系统，提高兴奋性，减少外源性激素的负反馈作用

治疗方法

风寒湿瘀阻络

治法:温经散寒，祛风逐湿。

方药:温经蠲痹汤蠲痹汤加青风藤30克，金刚骨50克，生黄芪30克，泽兰，泽泻各30克，川桂枝10克，制川乌10克，半夏15克，熟地15克，凤凰衣6克，莪术6克

随症加减:风胜者加钻地风20克，寒胜者加熟附片10~15克，干姜3克，湿胜者加苍术，白术各15克，生薏苡仁，炒薏苡仁各20克，舌质紫或关节刺痛者加制乳香，制没药各6克，关节肿胀明显者加白芥子15克，穿山甲10克，痛剧，苔腻者加延胡索30克，制南星30克，C反应蛋白，红细胞沉降率显著升高者加拳参，忍冬藤各30克。

邪郁日久，化热伤阴

治法:清化郁热，温经通络。

方药:桂乌芍母汤蠲痹汤加青风藤30克，金刚骨50克，生黄芪30克，泽兰30克，泽泻30克，川桂枝8克，制川乌8克，白芍20克，知母15克，生地20克，寒水石20克，拳参30克，忍冬藤30克，凤凰衣6克，莪术6克

随症加减:热盛者，酌减桂枝，川乌用量，加虎杖20克或黄柏10克，葎草20克，阴虚内热，舌红，便干者重用生地，痛剧者加六轴子2克，有环形红斑及皮下结节者加水牛角30克，陈胆星30克。

正虚邪恋

治法:益肾培本，蠲痹通络。

方药:益肾蠲痹汤蠲痹汤加青风藤30克，金刚骨50克，生黄芪30克，泽兰30克，泽泻30克，骨碎补30克，补骨脂30克，山茱萸15克，生地15克，熟地15克，凤凰衣6克，莪术6克

随症加减:气虚甚者黄芪改为80~100克，党参20克，阴虚者加川石斛10克，生白芍30克，阳虚者加鹿角片15克，淫羊藿15克，血虚者加当归10克，枸杞子15克，寒甚者加川桂枝10克，制川乌10~15克。

验案举隅

邱某，女，1978年7月出生初诊:2015年5月3日患者半年前始有双侧指，腕关节疼痛，曾于外院就诊，查RF，拟诊为类风湿关节炎，予双氯芬酸钠，来氟米特等治疗乏效，继起双肩，肘，膝，踝关节游走性疼痛，时有肿胀，逢气交之变尤甚，未正规治疗今来诊:双腕，踝关节肿痛，局部发热，得凉稍舒，晨僵30分钟左右，平素稍有畏寒，纳眠可，二便调腕，踝关节肿胀，压痛今查X线:类风湿关节炎待排，血常规示WBC:times，109／L，N:％，ESR:49mm／h苔薄白，脉弦细

西医诊为类风湿关节炎，中医乃尪痹之候，证属寒湿入络，郁久化热治宜清化郁热，温经通络，益肾蠲痹处方:①蠲痹汤，金刚骨50克，青风藤30克，淫羊藿15克，生地20克，熟地20克，炒知母10克，川桂枝12克，骨碎补30克，补骨脂30克，炒元胡30克，凤凰衣8克，莪术8克②浓缩益肾蠲痹丸，每次4克，每日3次③蝎蚣胶囊，每次克，每日3次④新癀片每次克，每日3次

二诊:查CRP:／L，RF:／ml，IgG:／L，循环免疫复合物:，服药2周关节疼痛肿胀减轻30％，已能行走，可穿鞋，苔薄白腻，质淡红，脉细小弦，药既获效，率由旧章续上方继服60剂，同时内服浓缩益肾蠲痹丸，蝎蚣胶囊，朱氏温经蠲痛膏60张，外用

三诊:药后症情减轻50％以上，正常行走，双下肢亦无明显肿胀，唯右肘关节屈伸不利，双腕关节时有疼痛，纳可，便调，寐安血常规示WBC:times，109／L，N:％，PLT:312times，109／L，ESR:43mm／h，苔薄白，脉弦细，宗原法继治汤剂续上方加生白芍20克，60剂，同时内服浓缩益肾蠲痹丸，蝎蚣胶囊

四诊:复查:血常规正常，ESR为21mm／h药后症情平稳，右肘关节疼痛，贴膏药后过敏，屈伸欠利，压痛，纳可寐安，二便自调，苔薄白，脉小弦，续当原法出入汤剂原方加羌活15克，60剂，继服浓缩益肾蠲痹丸，蝎蚣胶囊

五诊:药后症情较首诊时好转70％左右，无明显关节疼痛，纳寐均可，二便自调，苔薄白微腻，脉细小弦复查血常规示WBC:times，109／L，N:％，ESR:9mm／h，RF:／ml，CRP:／L，宗原法继治处方同上

六诊:药后症情平稳，自我感觉无明显不适要求停服汤药，纳可，寐安，两便自调，苔薄白，脉小弦，续当原法出入中药守方15剂，中药汤药减量服用，1剂煎服2天继服浓缩益肾蠲痹丸，蝎蚣胶囊

七诊:患者2010年5月份开始服中药及中成药，目前已停服中药汤剂近7个月，停服中成药近3个月，患者症情稳定，已无明显关节疼痛，关节活动正常RF从／ml下降至／ml，ESR从49mm／h下降至9mm／h，2010年11月12日遇风寒后偶有右肘关节隐痛，得温则舒，关节伸不直，纳寐可，两便如常今查ESR:14mm／h，苔薄白，微腻，质紫，脉细小弦，药既合拍，率由旧章处方:①蠲痹汤，青风藤30克，金刚骨50克，拳参30克，骨碎补30克，补骨脂30克，鹿角片15克，生黄芪30克，泽兰30克，泽泻30克，苏木30克，落得打30克，凤凰衣8克，莪术8克，羌活12克，14剂，一剂煎服3天②浓缩益肾蠲痹丸，每次4克，每日3次③蝎蚣胶囊，每次克，每日3次

八诊:患者药后症情平稳，全身关节无明显疼痛，续服中成药浓缩益肾蠲痹丸巩固治疗。

九诊:症状基本缓解，唯右手拇指及左足踝后部发有小结节，无疼痛，纳可寐安，二便自调苔薄白，微腻，质淡紫，脉细小弦，续当原法出人随访无异常

按:该案例治疗效佳，患者病程较短，四肢多关节痛半年余，晨僵约半小时，逢气交之变尤甚，双腕，踝关节肿痛，局部发热，得凉稍舒，但全身怯冷，辨证为寒湿入络，郁久化热，此类临床表现为该证型的突出特点治疗以蠲痹汤加金刚骨，青风藤，补骨脂，骨碎补，熟地，淫羊藿以益肾填精，温肾蠲痹

益肾壮督有三层含义:一是补益肝肾精血，二是温壮肾督阳气，阴充阳旺，可以驱邪外出，也可御敌不致再侵，病情不会反复发作，三是奇经八脉隶属于肝肾，督脉通则筋强骨健，必然关节滑利，客邪不会留注不去，痰浊瘀血无由生，顽疾亦不会缠绵难愈益肾壮督不仅适用于顽痹稳定期及恢复期治疗，在起病初期，发展期也可采用，只不过应以治标为主，所以益肾壮督乃扶正固本以利祛邪的重要治法，但顽痹病情复杂，还是要根据临床实际需要，辨证施治，始可丝丝入扣处方中生地，知母滋阴清热，桂枝，炒元胡温经通络止痛此案辨治得当，以温肾蠲痹为主，辅以滋阴清热在药物上尤其重视淫羊藿，此药味辛甘，性温，入肝，肾两经，功擅补肾壮阳，祛风除湿，朱良春先生谓之淫羊藿温而不燥，为燮理阴阳之妙品，与熟地黄，补骨脂，骨碎补等药相合疗效显著，起顽痹之大症，使ESR，RF等实验室指标明显下降，疗效非常显著